Qu'est-ce que le cancer du rein ?

Le carcinome à cellules rénales représente 85% des cancers du rein et environ 3% des cancers de l’adulte. Deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme, son incidence ne fait que croître. Souvent de découverte fortuite, le cancer bénéficie aujourd’hui des progrès techniques de l’imagerie. On peut donc envisager un diagnostic plus précoce d’un carcinome à cellules rénales en dehors de tout signe clinique évocateur et par conséquent d’en améliorer le pronostic. A tous les stades de la maladie, une meilleure analyse des prédispositions héréditaires, l’élaboration d’outils et de scores de suivi de l’évolutivité, les progrès des techniques chirurgicales permettent aujourd’hui une meilleure prise en charge du carcinome à cellules rénales. Cependant, les cancers du rein de stade avancé conservent encore un pronostic très sombre malgré l’apport de l’interleukine 2 et de l’interféron alpha pour une petite partie de la population. Mais la recherche continue et développe de nouvelles armes thérapeutiques en particulier dans la prise en charge des formes métastatiques.

La découverte récente de molécules luttant contre l’angiogénèse représente une avancée importante.
La diversité et l’intensité des recherches entreprises qui aboutissent aujourd’hui, laissent augurer de meilleurs résultat dans un futur proche. 

EPIDEMIOLOGIE

Les carcinomes à cellules rénales sont les cancers primitifs du rein les plus fréquents. Ils représentent 85% de l’ensemble des cancers du rein et environ 3% de tous les cancers de l’adulte. En 2000, le nombre de nouveaux cas était estimé en France à 8293. En France, les taux d’incidence les plus élevés sont retrouvés dans le nord-est(Haut-Rhin, Bas-Rhin) et les plus bas dans les départements du sud (Isère, Tarn, Hérault). 
Ce cancer est deux fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme.
Les taux d’incidence standardisés sont de 12.2 chez l’homme et de 5.7 chez la femme (sexe-ratio de 2.1). L’incidence a augmenté chez l’homme au cours de ces deux dernières décennies. Cet effet est principalement dû au vieillissement de la population. Le taux d’indice s’élève à partir de 35 ans pour atteindre son maximum à 70 ans. En 2000, l’âge médian du diagnostic était de 67 ans chez l’homme et de 70 ans chez la femme. Cependant, cette augmentation, s’accompagne aussi d’une amélioration de la survie, tant aux Etats-Unis que dans les divers pays européens. 

FACTEURS DE RISQUE

Les nombreuses études épidémiologiques ont permis de mettre en évidence des facteurs de risque du cancer du rein dont certains sont clairement identifiés. Dans la population générale, 50% des cancers du rein sont attribuables à 3 facteurs de risque modifiables : l’obésité, la consommation du tabac, l’hypertension artérielle. L’influence de l’obésité sur l’augmentation du risque de cancer rénal tend à se confirmer tant chez l’homme que chez la femme. L’arrêt du tabac s’accompagne d’une diminution linéaire du risque de cancer rénal, mais 20 ans paraissent nécessaires à la récupération du risque normal.
 Par ailleurs, plusieurs études ont mis en évidence des risques relatifs significativement élevés pour lesquels le rôle de l’environnement apparaît de plus en plus probable. Certaines habitudes alimentaires et produits agro-alimentaires, certaines expositions professionnelles, l’absence d’activité physique, l’infection urinaire chronique, sont autant de facteurs de risque discutés. La prévalence des tumeurs rénales est plus élevée chez les patients en insuffisance rénale terminale que dans la population générale.

-  Dans une étude menée sur 2372 transplantés, 6.5% ont développé un cancer et 0.5% un carcinome à cellules rénales

-   De même, dans une population de 260 dialysés, la prévoyance observée était de 4.2%. Ce taux est 100 fois supérieur à celui obtenu dans la population générale.

Le délai moyen entre l’insuffisance rénale terminale et l’apparition des tumeurs est compris entre 6 et 10 ans. Le taux de croissance de ces tumeurs est mal connu.

PREDISPOSITIONS HEREDITAIRES ET VOIES DE CARCINOGENESE

Les formes héréditaires de cancer du rein, bien que rares (1 à 2% des cas), méritent d’être connues du fait de leur particularité clinique, de leur surveillance, voire du conseil génétique à mettre en œuvre chez les apparentés. Les formes familiales de cancer du rein peuvent être divisées en différentes entités selon leur nature histologique (adénocarcinome à cellules claires, carcinomes tubulo-papillaires, …) et leur association ou non à d’autres cancers. On distingue ainsi, d’une part les cancers du rein qui s’intègrent dans des syndromes tumoraux héréditaires familiaux :

- maladie de Von Hippel-Lindau (forme la plus fréquente),

- syndrome de Birt-Hogg-Dube,

- léiomyomatose cutanée familiale,

- sclérose tubéreuse de Bourneville,

Et d’autre part les cancers du rein familiaux à cellules claires et tubulo-papillaires qui ne s’intègrent dans un syndrome spécifique.Le cancer du rein rentrant dans le cadre de la maladie de Von Hippel Lindau (VHL). Extrêmement rare, cette maladie héréditaire touche près de 1500 personnes en France. Il s’agit d’une maladie autosomique dominante à forte pénétrance pour laquelle 1 seul gène est en cause : le gène VHL situé dans le bras court du chromosome 3.Le risque de carcinome à cellules rénale dans la maladie de VHL est > 70 % après 60 ans.

L’atteinte rénale peut se traduite par :

- des kystes multiples et bilatéraux (qui altèrent rarement la fonction rénale),

- mais surtout des cancers dont la forme histologique est exclusivement l’adénocarcinome à cellules claires qui est responsable d’environ 50% des décès.

 Dans ce contexte, le potentiel métastatique du carcinome à cellules rénales semble inférieur à celui des formes sporadiques, avec une fréquence des métastases de l’ordre de 8% contre 50% en général pour les formes sporadiques. Les patients atteints de maladie de VHL vivent en moyenne jusqu’ à 40 à 50 ans. Le pronostic a été amélioré par la réduction de la mortalité due aux traitements des hémangioblastomes cérébelleux. Le cancer du rein intégré aux syndromes tumoraux familiaux hors maladie du VHL Une fois reconnus, ces syndromes nécessitent une prise en charge spécialisée. Un diagnostic génétique est possible pour la sclérose tubéreuse de Bourneville (mutation des gènes TSC1et 2), le syndrome de Birt-Hogg-Dube (mutation du gène BDH) et la léiomyomatose cutanée familiale (mutation du gène FH). Au plan clinique, les carcinomes à cellules rénales associés à la léiomyomatose cutanée familiale se distinguent des autres cancers du rein qui sont le plus souvent unifocaux et particulièrement agressifs, avec risque de métastases précoces. 

DEPISTAGE

D’une façon générale, le pronostic des tumeurs symptomatiques est moins favorable que celui des tumeurs diagnostiquées par dépistage. D’où l’importance de la précocité du dépistage. Ainsi des recommandations de modalités de dépistage ont été établies, notamment pour les populations particulièrement à risque de cancer.

Chez les insuffisants rénaux, dialysés ou transplantés
L’échographie et le scanner, en particulier spiralé, sont des techniques efficaces de surveillance (par contre, la place de l’IRM chez ces patients n’est pas établie). On recommande au minimum une échographie rénale bilatérale annuelle, complétée par une tomodensitométrie en cas d’anomalies évocatrices de tumeur. Le rôle de l’imagerie par RMN n’est pas établi.

Chez les apparentés porteurs de la mutation du gène VHL
 Les signes de la maladie de VHL doivent être systématiquement recherchés. Si aucun signe de la maladie de VHL n’est retrouvé, le dépistage de cancer rénal doit être fait par échographie tous les deux ans. Chez les apparentés, il peut être débuté vers 30 ans ou bien 10 ans, avant l’âge correspondant à l’âge de diagnostic du cas le plus précoce dans la famille

PROGRES DE L’IMAGERIE

L’aspect du carcinome à cellules rénales en imagerie n’est pas univoque. Son aspect peut varier considérablement d’une tumeur à l’autre, notamment en fonction :

• de sa taille,
• de l’architecture macro-histologique,
•  de sa vascularisation,
• de la présence de remaniements nécrotico-hémorragiques.

 Le diagnostic du cancer du rein repose sur le scanner (tomodensitométrie) et l’échographie. La tomodensitométrie avec produit de contraste est la méthode de référence. Sa sensibilité au moins égale à 94% est supérieure à toutes les autres techniques d’imagerie. Parmi les masses rénales inférieures ou égales à 5 mm de diamètre, le scanner détecte 50% des carcinomes à cellules rénales et 75% pour les masses de moins de 15 mm. Les meilleures performances sont obtenues en scanner spiralé en associant les acquisitions obtenues après contraste à la phase artérielle et tubulaire. L’échographie est plutôt utilisée dans le cadre de dépistage d’un carcinome à cellules rénales occulte.
Au cours de toute échographie abdominale de routine, le temps systématique consacré à l’exploitation des deux reins a permis d’améliorer le dépistage avec des taux de 83% de découverte fortuite des carcinomes à cellules rénales. Ce dépistage a aussi permis de découvrir des tumeurs de taille plus petite (le diamètre moyen est passé de 8 à 5 cm) au moment du diagnostic et par voie de conséquence d’améliorer le stade d’extension locorégionale initiale et le pronostic.  L’IRM peut être indiquée en cas de contre-indication au scanner (insuffisance rénale, grossesse ou allergie au produit de contraste).Du fait d’une meilleure résolution en contraste, l’IRM peut apporter d’autres informations dans certaines formes atypiques de carcinome à cellules rénales (en particulier les formes kystiques) ou de diagnostic difficile. Les performances de l’IRM utilisant les antennes de surface (antennes en réseau phasé) et une technique très récente (en particulier les séquences dynamiques en apnée avec saturation du signal de la graisse) sont aujourd’hui comparables à celles du scanner

 L’UIV et l’artériographie n’ont pas de rôle diagnostique

Dans le cadre du bilan pré-opératoire, l’artériographie tend à être remplacée par l’angioscanner, capable de réaliser une étude précise de l’anatomie artérielle et veineuse pédonculaire. Le PET scan est un système d’imagerie médicale qui devrait permettre des avancées considérables dans la prise en charge des patients, tant au niveau du diagnostic initial que du bilan d’extension et du suivi thérapeutique.Cet appareil associe une caméra à positons qui détecte de manière précoce les foyers tumoraux et un scanner à rayons X qui permet une localisation anatomique. On obtient ainsi sur une même image des informations fonctionnelles et anatomiques. La tumeur est localisée et son comportement visualisé. Les images permettent de caractériser les carcinomes à cellules claires. Dans la très grande majorité des cas, la forme typique du carcinome à cellules rénales correspond en imagerie à un carcinome conventionnel à cellules claires de grande taille (>4cm).

La tumeur est bien déterminée (encapsulée) et hétérogène (association d’une composante solide tissulaire hypervascularisée et d’une composante nécrotique ou nécrotico-hémorragique, avasculaire).

L’injection du produit de contraste montre typiquement un rehaussement de densité précoce et intense de la composante tumorale vascularisée. Un niveau de rehaussement > ou égal à 84 unités Hounsfield à la phase artérielle caractérise le carcinome à cellules rénales conventionnel avec une spécificité de 100% et une sensibilité de 76%.

Certains éléments inconstants mais très caractéristiques peuvent également être associés :

- Présence de calcifications intratumorales (environ 30% des carcinomes à cellules rénales),
- Envahissement de la veine rénale (23% des carcinomes à cellules rénales),
- Envahissement de la veine cave inférieure (7% des carcinomes à cellules rénales).

Il existe aussi des formes de carcinome à cellules rénales de diagnostic plus difficile

- de petite taille (<4 cm),
-  solide hypovasculaire,
- hémorragique,
- kystique.

Plus rarement les formes atypiques du carcinome à cellules rénales concernent les formes multiples et bilatérales, les formes infiltrantes et les formes à composante graisseuse. Les carcinomes à cellules rénales kystiques font l’objet d’une classification distincte. Le diagnostic d’une tumeur kystique repose avant tout sur la mise en évidence d’une composante solide (paroi, cloison, végétation ou nodule mural) vascularisée (rehaussement significatif après contraste) qui doit permettre de classer la lésion dans l’une des deux catégories suspectes de la classification de Morton Bosniack (type III et IV).

 

 

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