Données historiques

L’utilisation de cette voie d’abord a fait progresser de façon certaine la technique opératoire classique, grâce à la qualité de la vision anatomique qu’elle a apporté, à la précision et la miniaturisation des gestes de dissection et de suture qu’elle permet de réaliser. Les avantages de cette approche mini-traumatique sont rapidement devenus évidents pour le patient : diminution du saignement opératoire, simplicité des suites et réduction de la période de récupération, diminution de la douleur post-opératoire, , aspect esthétique …

Nos résultats histologiques montrent qu’avec un niveau d’expérience suffisant, le taux de marges lésionnelles peut être comparable à celui de la chirurgie ouverte. Il n’est apparu aucune complication spécifique à l’approche laparoscopique à type de récidives locales anormales ou de greffes tumorales sur sites de trocarts. En ce qui concerne les résultats fonctionnels, et plus spécifiquement la récupération érectile, il est difficile de garantir par voie laparoscopique de meilleurs résultats que la chirurgie ouverte, tant il est difficile de disposer d’études cliniques crédibles, comparatives, avec des résultats issus de questionnaires validés.Il peut simplement être avancé comme argument que le caractère plus minutieux et moins traumatisant de la dissection laparoscopique représente un facteur important de préservation des structures vasculo-nerveuses et de leur récupération fonctionnelle ultérieure.

La technique de prostatectomie radicale réalisée par voie laparoscopique a maintenant près de dix ans d’existence. Sa pratique par les équipes entraînées a permis d’en définir les grands principes, d’en présenter des variantes techniques, et de la faire aboutir à un niveau de qualité opératoire que l’on ne pensait plus pouvoir encore faire évoluer pour espérer en améliorer les résultats. Dans les années 2000, les systèmes de robotique opératoire font leur apparition et ce type d’assistance technique est proposé à l’urologie, avec une application possible à la prostatectomie radicale, essentiellement avec le système Da Vinci (Intuitive), maintenant seul existant sur le marché.

Présentation du système Da Vinci : mise en fonction

Le système, maintenant bien connu des urologues, est composé de trois éléments : L’unité opératoire, la console de commande et la colonne technique.

L’unité opératoire est constituée d’un axe central, fixé sur un plateau roulant que l’on place qu pied du patient et qui porte les quatre bras du système robotique : un bras central qui supporte l’optique et trois bras opérateurs sur lesquels sont placés différents types d’instruments possibles (crochet à dissection mono polaire, pince bipolaire, pince d’exposition, ciseaux, porte aiguille, …).

 

La console de commande est à distance de l’unité opératoire (dans la même salle d’intervention, ou dans une autre pièce). L’opérateur en situation assise place ses yeux sur le système binoculaire et « plonge » dans la cavité opératoire avec une vision en 3D. Il mobilise les instruments opérateurs et dirige l’optique par un geste combiné des commandes manuelles (joysticks) et des pédales aux pieds.

La colonne technique comporte un écran moniteur (vision 2D) à son étage supérieur, et sur les étages inférieurs, le nécessaire à la cœlioscopie (source lumineuse, insufflateur) et la centrale informatique du système robotique. Elle est placée sur le côté gauche du patient, orientée face à l’assistance opérateur qui est assis à la droite du patient. 

L’installation du système comporte deux temps :

• Préparation du robot : habillage des bras du robot par des housses stériles, fixation des plaques porteuses des instruments à l’extrémité des bras. Avec un protocole standardisé et une bonne habitude de la procédure par l’équipe de salle, cette étape ne demande pas plus de 20 minutes.
• Adaptation du robot sur le patient : cette étape débute par la mise en place des trocarts : un de 12 mm pour l’optique, en situation sous ombilicale, trois de 8 mm, pour les bras opérateurs au niveau des fosses iliaques, (une du côté droit, deux du côté gauche), et deux trocarts additionnels de cœlioscopie (5 mm), de part et d’autre du bras opérateur droit, pour le passage des instruments de l’assistant. Une fois les trocarts mis en place, le robot est approché du patient, et les extrémités des bras fixés sur les trocarts.

 Cette étape demande 20 minutes supplémentaires.  Il faut donc envisager environ 40 minutes entre l’entrée du patient en salle, et le véritable début de l’intervention par le chirurgien à la console. L’équipe opératoire se limite à deux personnes : le chirurgien et son assistant(e).  Celui-ci, assis à la droite du patient, manipule deux instruments par ses trocarts de cœlioscopie (système aspirateur et pince d’exposition) et surveille le fonctionnement des bras du robot, pour prévenir les risque du conflit et adapter au mieux les positionnements en fonction des spécificités du tient. L’intervention utilise donc six trocarts, soit un de plus que la procédure de laparoscopie classique.

Protocole opératoire

L’intervention est réalisée par voie trans-péritonéale dans notre pratique. Cependant la voie sous-péritonéale n’est pas incompatible avec l’utilisation du système robotique. Les étapes opératoires sont classiquement les mêmes qu’en chirurgie coelioscopique :

• Incision péritonéale et dissection vésico-prostatique antérieure ;
• Séparation vésico-prostatique avec ou sans préservation de l’urètre sous cervical en fonction des indications ;
• Dissection du plan postérieur (déférents et vésicules séminales) ;
• Dissection du plan prostato-rectal après incision du feuillet postérieur du fascia de Denonvilliers
• Dissection latérale avec traitement des lames vasculo-nerveuses et choix d’un plan de dissection plus ou moins proche du fascia péri-prostatique en fonction des caractéristiques de la tumeur ;
• Abord apical, traitement du plexus veineux et section de l’urètre ;
• Mise en place de la pièce dans un sac étanche en attente ;
• Anastomose vésico-urétrale par monosurjet de fil résorbable. L’anastomose peut être précédée d’une plastie de réduction cervicale postérieure en cas de large ouverture d col ;
• Vérification de l’étanchéité, mise en place d’un redon

 

En cas d’indication de curage ganglionnaire, celui-ci est réalisé avec le robot, selon les règles habituelles du curage ilio-obturateur. Il est pratique soit en début de dissection antérieure, si l’on attend l’examen extemporané pour la décision de la poursuite de la prostatectomie, soit en fin de procédure, si le résultat de son analyse ne modifie pas l’indication de prostatectomie. Le sac porteur de la pièce sera extrait en fin d’intervention après retrait du robot et élargissement de l’accès ombilical.

Apport : valeur ajoutée du système robotique

Le protocole opératoire décrit n’a pas été modifié pour être adapté au système robotique. Il est strictement le même que celui mis au point en chirurgie coelioscopique, en essayant d’en améliorer la réalisation des temps difficiles grâce à l’apport technique de la robotique. Celui-ci se situe à deux niveaux :

• Qualité de la vision opératoire : il s’agit du facteur d’amélioration le plus évident par rapport à la laparoscopie conventionnelle lorsque l’on découvre le système robotique. La vision est d’une définition exceptionnelle, très lumineuse, avec une échelle de couleurs très complète, et surtout une restitution du champ opératoire en trois dimensions, qui redonne une notion de profondeur de champs perdue en laparoscopie. Cette vision amène de fait une amélioration de la dissection opératoire (précision du repérage des structures, choix des plans de dissection, possibilité de correction en cas d’erreur de plans …). La chirurgie coelioscopique avait déjà permis une avancée dans ce domaine, en amenant la « chirurgie des plans anatomiques ». La chirurgie robotique apporte un niveau de définition anatomique supplémentaire et donc un niveau de précision et de sécurité opératoire supérieur. Enfin, la vision opératoire robotique est plus reposante pour le chirurgien, qui ne souffre plus de l’effet « brillance » du moniteur, très fatiguant en chirurgie coelioscopique, et de l’absorption de la lumière et de la dégradation de la couleur rouge en cas de saignement.
• Efficience du geste opératoire : la deuxième révolution du système robotique est apportée par la qualité du geste opératoire qu’il permet. Les instruments, initialement rudimentaires, et maintenant de plus en plus sophistiqués, sont dotés de six degrés de liberté, et autorisent des gestes sans aucune limite d’orientation ou d’axe de rotation. En effet, la dissection aux ciseaux peut, par exemple, faire intervenir de façon simultanée un axe en obliguité, une orientation en flexion et un mouvement de rotation. Cette disparition des limites « physiques » des gestes opératoires est d’une importance majeure pour les étapes de dissection difficiles de la prostatectomie : dissection de l’urètre cervical, dissection postérieure et latérale des lames, dissection latérale de l’apex… elle améliore la qualité et la précision des sutures en simplifiant leur réalisation dans les conditions d’accès difficiles.

Cette amélioration du geste opératoire permet la réalisation de dissections d’une très grande précision. Ayant perdu tout caractère traumatique pour les structures avoisinantes, que l’on n’a plus besoin d’écarter ou de mobiliser pour atteindre le site de dissection.

Retentissement sur les résultats

Avec une bonne connaissance de la technique de prostatectomie laparoscopique, et une expérience de la chirurgie robotique, il est possible d’obtenir une très bonne qualité d’exérèse avec un taux de marges lésionnelles superposable à celui des autres techniques, selon mon expérience. En revanche, l’appréciation des résultats fonctionnels et de l’apport que peut représenter la robotique dans ce domaine est difficile et prématurée. En effet, celle-ci repose sur des études prospectives avec questionnaires d’évaluation pré et post-opératoires.
 Il semble, de façon empirique, que le taux de récupération érectile est peut-être supérieur à celui observé en laparoscopie classique, et que le délai de récupération est nettement réduit. Toutefois, il conviendra d’attendre le résultat de l’étude prospective que démarre l’European Group of Robotic Urology (EGRU) en 2006, pour apporter une preuve de résultats crédibles dans ce domaine.

Inconvénients et limites du système robotique

 L’obstacle principal à l’utilisation du système robotique en pratique courante est d’ordre économique. En effet, outre l’investissement de son acquisition, le prix de sa maintenance et du matériel consommable par intervention (2100 euros pour une prostatectomie radicale) définit un coût par intervention très élevé, impossible à amortir dans l’état actuel de notre système de financement de l’acte chirurgical.
Par ailleurs, une intervention en chirurgie robotique occupe une salle d’opération pour une durée supérieure à celle d’une chirurgie laparoscopique classique. Enfin, un volume d’activité minimum est nécessaire pour garantir une acquisition de la technique par l’équipe chirurgicale, et lui permettre d’être entraînée à son utilisation, réduisant ainsi le temps imparti à sa mise en fonction.

Conclusion

 Le système de robotique opératoire Da Vinci apporte certainement un niveau de qualité technique supérieur à celui de la laparoscopie classique pour la prostatectomie radicale, essentiellement en raison du niveau de la vision opératoire qu’il offre et des caractéristiques du geste opératoire qu’il permet de réaliser. L’effet de cette évolution technique sur les résultats anatomiques et fonctionnels pour le patient doit être prouvé par des études prospectives argumentées. Son coût économique ne permet pas d’imaginer la généralisation de son utilisation pour cette intervention.

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