En quoi consiste une curiethérapie de la prostate ?

 Une curiethérapie de la prostate consiste à mettre en place à l’intérieur de la prostate des sources radioactives, sous la forme de grains, de fils ou de microsources. Ces sources radioactives détruisent les cellules cancéreuses. Du fait des propriétés des éléments radioactifs utilisés (iridium ou iode), la curiethérapie permet une irradiation localisée à la prostate en limitant les effets secondaires sur les tissus sains avoisinants. La vessie et le rectum sont ainsi bien protégés des rayonnements. Certains traitements de curiethérapie par implants sont temporaires (source d’iridium), d’autres sont permanents (grains d’iode radioactifs), c’est-à-dire qu’ils restent à demeure dans l’organisme du patient mais perdent leurs propriétés radioactives au bout de quelques semaines à quelques mois.

Il est important de discuter du choix de ce traitement avec son médecin. La curiethérapie de la prostate doit être réalisée par une équipe entraînée et spécialisée. A chaque personne et à chaque situation correspond un traitement adapté.  

Quand le médecin propose-t-il une curiethérapie ?

La curiethérapie a une action limitée à la prostate. C’est la raison pour laquelle elle est proposée aux patients dont la tumeur est limitée à l’intérieur de la prostate. Le médecin tient compte des résultats de l’examen clinique (toucher rectal), du taux du PSA et des résultats des biopsies (score de Gleason).
Il existe des contre-indications à la curiethérapie de la prostate, notamment :

• Des problèmes de mobilité des hanches,
• Un poids de la prostate supérieur à 50-60 grs,
• Des antécédents médicaux ou chirurgicaux qui pourraient contre-indiquer une curiethérapie (une intervention chirurgicale pour un adénome de la prostate par exemple)
• Des difficultés à uriner avant le traitement.

 Le médecin indique alors au patient si une curiethérapie est possible, la technique utilisée, la durée de l’intervention et de l’hospitalisation, les résultats, les effets secondaires possibles et les précautions spécifiques. La curiethérapie par implants permanents d’iode 125 est la plus fréquente actuellement. Elle est habituellement réalisée seule, parfois précédée d’une hormonothérapie, et plus rarement associée à une radiothérapie externe.

Elle est utilisée aux Etats-Unis depuis 1987 et en France depuis 1998. La curiethérapie par implants temporaires (source d’iridium), est plus rarement utilisée. Elle est alors le plus souvent associée à une radiothérapie externe et parfois à une hormonothérapie.  

Comment se déroule une curiethérapie de la prostate ?

 La curiethérapie par implants permanents
Avant l’intervention, le patient rencontre un anesthésiste au cours d’une consultation dite préanesthésique, où l’on détermine si l’intervention sera réalisée sous anesthésie générale ou péridurale. Une échographie endorectale est réalisée soit quelques jours avant l’intervention, soit en tout début d’intervention. Elle permet de préciser le nombre de grains radioactifs à implanter et de guider leur mise en place par le médecin, afin de bien traiter la prostate tout en protégeant les tissus sains. Cette étude de répartition de la dose délivrée par les grains radioactifs avant leur implantation est appelée dosimétrie prévisionnelle. Le patient est généralement hospitalisé la veille de la curiethérapie, parfois le jour même. Les sources utilisées sont introduites à travers la peau du périnée au cours d’une échographie. Une sonde urinaire est mise en place au début de l’intervention et laissée en place 24 à 48h. Dans le cas d’une curiethérapie par implants permanents, entre 50 et 100 grains radioactifs sont mis en place dans la prostate à l’aide d’aiguilles très fines introduites à travers la peau du périnée en se guidant avec l’échographie endorectale. Une fois les grains implantés, les aiguilles sont retirées. Le patient se réveille ensuite au bloc de curiethérapie. Il est surveillé quelques heures en salle de réveil. Généralement, le patient ne passe pas dans le service de réanimation.
 La durée d’hospitalisation est en moyenne de 2 jours. Un scanner, et parfois une IRM, sont réalisés pour visualiser les grains d’iode dans la prostate et vérifier la qualité du traitement. Une radiographie des poumons peut également être réalisée pour rechercher la présence d’un grain au niveau des poumons. Ceci n’a aucune conséquence pour le patient.

La curiethérapie par implants temporaires
Une curiethérapie par implants temporaires consiste à mettre en place des aiguilles creuses contenant des fils d’iridium. Cette mise en place se fait à l’aide d’une échographie et dure 20 et 30 minutes. Le patient se réveille ensuite au bloc de curiethérapie. Il est surveillé quelques heures en salle de réveil. Généralement, le patient ne passe pas dans le service de réanimation. Une fois que le patient est réveillé, soit les aiguilles qui contiennent les fils d’iridium restent en place pendant 1 à 3 jours, soit les aiguilles sont branchées sur un appareil qui fait circuler des microsources d’iridium. Lorsque cette technique est réalisée dans le service de curiethérapie, le traitement consiste à effectuer deux ou trois séances de quelques minutes par jour pendant 1 à 2 jours. On parle de curiethérapie à haut débit de dose (c’est une option). Lorsque l’appareil est installé dans la chambre du patient, les séances durent quelques minutes toutes les heures pendant 1 ou 2 jours. On parle de curiethérapie à bas débit de dose (c’est aussi une option).
La durée d’hospitalisation est en moyenne de 3 à 6 jours. La technique de curiethérapie par implants temporaires est associée à un traitement par radiothérapie externe. Une consultation avec la radiothérapie est fixée après l’intervention pour évaluer et traiter les éventuels effets secondaires.

Quels sont les effets secondaires immédiats ?

Après l’intervention, il arrive qu’un hématome apparaisse au niveau du périnée. Cet hématome n’est pas douloureux et disparaît habituellement sans traitement particulier. La présence de sang dans les urines (hématurie) est également possible. Ces inconvénients temporaires sont liés à l’insertion des aiguilles. Une sonde urinaire est laissée en place le lendemain de l’intervention pendant 24 à 48h. : l’hématurie disparaît alors généralement dans les 24h.
Une rétention aiguë des urines, c’est-à-dire une impossibilité douloureuse d’uriner, est rare. Si c’est le cas, une sonde urinaire est mise en place pendant quelques jours ou quelques semaines pour permettre aux urines de s’évacuer. S’il n’est pas possible de mettre une sonde urinaire, un cathéter sus pubien est alors posé pour évacuer les urines. La sonde urinaire peut provoquer une gêne temporaire chez le patient, avec une sensation d’envie d’uriner. Lorsqu’elle est retirée, une gêne est souvent ressentie dans la verge et s’accompagne parfois d’une difficulté à uriner. Cette gêne disparaît rapidement. 

Quels sont les effets secondaires tardifs ?

Des difficultés transitoires pour uriner sont fréquentes à la suite d’une curiethérapie. Elles apparaissent 1 à 2 semaines après la curiethérapie, sont maximales 6 semaines, puis disparaissent habituellement en quelques semaines ou quelques mois. Elles sont liées au fait qu’une partie de l’urètre située à l’intérieur de la prostate n’est pas complètement protégée par des implants. Une sensation de brûlure ou d’irritation en urinant, des envies plus fréquentes d’aller aux toilettes, une gêne pour uriner, un jet moins fort et des envies « urgentes » d’uriner sont les effets les plus fréquents de la curiethérapie. Cette gêne est plus ou moins intense selon les personnes.

Des difficultés à uriner peuvent persister plus d’un an après le traitement. Il peut alors être proposé au patient une dilatation urétrale ou, le cas échéant, une résection par les voies naturelles. Cette résection ne doit pas être réalisée dans les 6 mois suivant la curiethérapie car elle comporte un risque de déclencher une incontinence. Si une résection de la prostate ou autre intervention sur la prostate ou la vessie est proposée au patient dans les 3 ans qui suivent la curiethérapie, le service qui a réalisé la curiethérapie doit être informé.  

Des précautions particulières sont-elles à prendre ?

Si le patient est hospitalisé dans la partie protégée du service, réservée aux curiethérapies, les visites sont interdites lors du séjour à l’hôpital afin d’éviter une éventuelle exposition aux rayonnements. En cas de curiethérapie par implants temporaires (fils d’iridium), il n’y a pas de protection particulière à prendre à la sortie de l’hôpital. En cas de curiethérapie par implants permanents (iode 125), la radioactivité des sources implantées diminue progressivement. Les enfants et les femmes enceintes doivent prendre des précautions pendant les 2 mois qui suivent l’intervention. En pratique, le patient ne doit pas garder d’enfants sur les genoux pendant les 2 mois qui suivent l’implantation.
Il peut arriver que les sources implantées partent de la prostate et passent dans les urines. C’est la raison pour laquelle le médecin peut demander au patient de filtrer les urines pendant une quinzaine de jours environ après le traitement en utilisant un tamis (passoire à thé par exemple). Si un grain est éliminé, il est demandé au patient de le récupérer et de le mettre dans un petit récipient spécifique qui lui aura été remis par le service de curiethérapie lors de son départ.Les premiers rapports sexuels doivent être protégés en utilisant des préservatifs.

Quelle que soit la technique de curiethérapie utilisée, il est conseillé de boire beaucoup d’eau et d’uriner souvent pour diminuer le risque d’infection urinaire. Afin de réduire les effets secondaires urinaires qui peuvent survenir, un traitement par des médicaments est souvent prescrit. Par ailleurs, la réglementation relative à la radioprotection précise qu’en cas de décès survenant dans les trois ans après l’implantation de sources radioactives, aucune incinération ne peut être effectuée.
Le patient ne doit pas hésiter à discuter avec le médecin et l’équipe médicale des questions qui le préoccupent. Ce dialogue permet de se familiariser avec le traitement et de s’adapter à celui-ci le mieux que possible. Les problèmes digestifs sont rares. Il sont liés à une inflammation du rectum (rectite) et peuvent apparaître de façon transitoire (envies plus fréquentes d’aller à la selle, brûlures). Une inflammation du rectum est rare après une curiethérapie par implants permanents. La présence de sang dans les selles est possible des années après une curiethérapie en raison d’une fragilisation de la muqueuse du rectum. La présence de sang dans le sperme est possible pendant quelques semaines. Des problèmes sexuels, dont l’impuissance, peuvent apparaître. Cette impuissance peut s’installer en quelques mois, voire en quelques années. Elle dépend de l’activité sexuelle du patient avant l’intervention et de son vieillissement. Même si la majorité des patients conservent des érections de bonne qualité, certains patients évoquent de moins bonnes érections après une curiethérapie. La quantité de sperme diminue après une curiethérapie.

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