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Clinique Tivoli
La radiothérapie externe
Qu’est-ce qu’une radiothérapie externe ?
     Une radiothérapie externe consiste à envoyer des rayons radioactifs qui détruisent les cellules cancéreuses au niveau de la prostate. Les rayons sont produits par une source externe. C'est un traitement local du cancer : il agit directement sur la région à traiter.

     La radiothérapie externe est un traitement standard du cancer de la prostate non métastatique. Ce traitement est pratiqué par un oncologue radiothérapeute.

Comment agit une radiothérapie ?
     L'appareil de radiothérapie utilisé est un accélérateur linéaire de particules. Cet appareil produit des rayons X très puissants, de très haute énergie, qui agissent par voie externe, c'est-à-dire sans toucher le patient. Ces rayons sont capables d'atteindre très précisément une cible située profondément. C'est ce que l'on appelle une irradiation. Le radiothérapeute tente de préserver au mieux les tissus et organes sains avoisinants.

     Cependant, les rayons atteignent les cellules cancéreuses, mais aussi certaines cellules saines. La résistance et la capacité de récupération des cellules saines leur permettent de se réparer, contrairement aux cellules cancéreuses qui ne se renouvellent plus et meurent. La totalité de la dose de rayons nécessaires est délivrée en plusieurs fractions de façon régulière pour améliorer l'efficacité du traitement tout en préservant les tissus sains avoisinants. Cela explique le fait que l'action des rayons ne soit pas immédiate, mais nécessite plusieurs semaines avant de se manifester.

     Il existe deux types de radiothérapie externe pour traiter un cancer de la prostate non métastatique : la radiothérapie conventionnelle (la plus ancienne) et la radiothérapie conformationnelle (la plus utilisée actuellement). La radiothérapie externe conformationnelle est une technique de radiothérapie qui permet d'adapter (on dit aussi conformer) le plus précisément possible la zone irradiée à la prostate, en utilisant un scanner et un logiciel informatique spécifique qui permettent de visualiser une image en trois dimensions.

Quelles sont les indications d’une radiothérapie externe ?
     Lorsque la radiothérapie est le seul traitement utilisé pour traiter le cancer, on parle de radiothérapie exclusive. La radiothérapie externe peut être associée à une hormonothérapie pour améliorer l'efficacité du traitement. L'hormonothérapie peut être réalisée avant (hormonothérapie néoadjuvante), pendant (hormonothérapie concomitante) ou après la radiothérapie externe (hormonothérapie adjuvante).

     Dans certains cas, un curage ganglionnaire peut être réalisé avant une radiothérapie externe pour déterminer si les ganglions autour de la prostate sont atteints ou non par des cellules cancéreuses. Lorsqu'une prostatectomie est le traitement principal, une radiothérapie externe est parfois proposée après l'intervention pour compléter la chirurgie. C'est une option. La radiothérapie est alors au microscope de la prostate enlevée montre qu'il existe un risque que les cellules cancéreuses soient encore présentes dans la zone opérée.

     Une radiothérapie externe peut être proposée en cas d'augmentation du PSA à distance de la prostatectomie. Une prostatectomie totale ne peut être réalisée après un traitement initial par radiothérapie externe.

Comment se déroule une radiothérapie externe ?
Une radiothérapie externe se déroule en plusieurs étapes.

Le choix des modalités de la radiothérapie externe

     A partir des informations sur le cancer et sur les traitements antérieurs réalisés (chirurgie de la prostate et des ganglions) et les traitements associés (hormonothérapie), le médecin détermine les zones à irradier (la prostate dans tous les cas, et parfois les ganglions qui drainent la prostate) ainsi que les doses à délivrer. 


     L’unité de dose de rayons est le gray, abrégé en Gy. La dose habituellement délivrée à la prostate (non opérée) est de 72 à 74 Gy. Des doses plus élevées peuvent être proposées dans certains cas. La dose est plus faible en cas d’irradiation réalisée après une prostatectomie.

 Les modalités de la radiothérapie et les inconvénients éventuels vous seront précisés par le médecin lors de la consultation avant le début de la radiothérapie.




La phase de préparation (ou phase de « stimulation »)

Cette phase très importante comporte schématiquement trois étapes :
  1. La réalisation d’un système d’immobilisation (contention) : la position dans laquelle le traitement sera réalisé (patient couché sur le dos ou le ventre) est décidée ; un système d’immobilisation peut être confectionné (blocage des chevilles, moulage …).
  2. La réalisation d’un scanner pour repérer la prostate et les tissus avoisinants. Celui-ci est réalisé dans la position de traitement. En cas de radiothérapie conventionnelle, ou en complément du scanner, un appareil de radioscopie (appelé « simulateur ») peut être utilisé. Afin d’améliorer la précision, des points de tatouage peuvent être réalisés sur la peau. Ces points sont définis mais quasiment invisibles.
  3. La planification du traitement ou dosimétrie : cette étape ne nécessite pas la présence du patient. A partir des images du scanner et des autres éléments du dossier, le médecin et le physicien vont déterminer la technique d’irradiation en simulant le traitement sur l’ordinateur (console de dosimétrie).


La phase d’irradiation

     Lors des séances, le patient est pris en charge par des techniciens spécialisés, les manipulateurs, qui vont lui expliquer le déroulement du traitement. Avant le traitement, le médecin et les manipulateurs donnent des conseils simples pour diminuer les effets secondaires de la radiothérapie : mesures d’hygiène, conseils alimentaires. Des livrets proposent des informations complémentaires à ce sujet.

     Le traitement est réalisé à l’aide d’un appareil appelé accélérateur linéaire, dans la salle de traitement de radiothérapie. Pendant la séance, le patient est seul dans la salle de traitement, mais des manipulateurs le surveillent par caméra vidéo et interphone. L’appareil tourne autour du patient sans jamais le toucher. L’irradiation est totalement indolore. Le patient doit rester immobile pendant la séance. Chaque séance dure environ 15 à 20 minutes entre l’entrée et la sortie de la salle de traitement ; l’irradiation proprement dite dure 1 à 2 minute.


     Le traitement de radiothérapie externe comprend environ 35 à 40 séances, à raison d’une séance par jour, 5 jours par semaine. Il n’y a habituellement pas de séances de radiothérapie les week-end et les jours fériés. Le radiothérapeute effectue régulièrement une surveillance au cours des consultations. Il vérifie la qualité du traitement, l’apparition de la moindre anomalie et propose des traitements complémentaires si nécessaire.

     Le patient ne doit pas hésiter à discuter avec le médecin et l’équipe médicale des questions qui le préoccupent. Ce dialogue lui permet de se familiariser avec le traitement et de s’adapter à celui-ci le mieux possible.


Quels sont les effets secondaires immédiats ?
Habituellement, les deux ou trois premières semaines, le patient n’observe pas d’effets secondaires. Ensuite, ils peuvent apparaître avec une intensité variable d’une personne à l’autre. Les effets secondaires les plus fréquents sont liés à l’irritation des organes immédiatement voisins de la prostate : vessie, canal de l’urètre, rectum et anus.
Une inflammation de la vessie et de l’urètre (cystite) peut entraîner une envie fréquente d’uriner (notamment la nuit), des difficultés à uriner (jet moins fort) et des brûlures en urinant.

Une inflammation du rectum (rectite) se traduit par une envie plus fréquente et parfois douloureuse d’aller à la selle, avec quelquefois de « faux besoins » et des brûlures au niveau de l’anus. Il peut également y avoir du sang dans les selles (rectorragies).
Il s’agit essentiellement de saignements des hémorroïdes. Des diarrhées peuvent se manifester, surtout lorsque les ganglions pelviens sont irradiés.
Ces effets secondaires immédiats disparaissent en quelques semaines après la fin du traitement. 

Comment réduire les effets secondaires ?
     Certains effets secondaires peuvent être limités par des soins et des prescriptions médicales adaptés. Il est conseillé au patient de boire beaucoup d'eau (1.5l. d'eau non gazeuse par jour) afin de diminuer le risque de cystite et le risque d'infection urinaire. Les irritations de l'anus peuvent être traitées par des bains de siège, une pommade ou des suppositoires.

     Comme la radiothérapie externe est un traitement local, les patients peuvent poursuivre la plupart de leurs activités pendant le traitement. La radiothérapie externe ne rend pas radioactif. Il n'y a donc pas de précautions particulières à prendre vis-à-vis de l'entourage.

Quels sont les effets secondaires tardifs ?
     Les effets secondaires tardifs de la radiothérapie externe peuvent apparaître au niveau urinaire, digestif ou sexuel. Ils sont également appelés séquelles. Au niveau urinaire, le patient peut ressentir une envie fréquente d'uriner ou des difficultés à uriner.

     De façon plus rare, du sang peut être présent dans les urines (hématurie) et la survenue d'une incontinence est exceptionnelle. Si c'est le cas, le patient doit consulter son médecin. Au niveau digestif, le patient peut voir apparaître des saignements dans les selles, notamment en cas de constipation. Un saignement en dehors des selles est exceptionnel et nécessite un traitement local.

     Au niveau sexuel, une impuissance survient progressivement chez le patient, en quelques mois, voire quelques années, chez 50 à 60% des patients. En dehors de l'impuissance, les séquelles de la radiothérapie sont aujourd'hui assez rares (moins d'un patient sur dix).

Quel est le suivi après une radiothérapie externe ?
     La valeur du PSA diminue progressivement après la radiothérapie externe et atteint son niveau le plus bas habituellement en 2 à 3 ans. Après le traitement, même si le cancer est limité à l'intérieur de la capsule prostatique, le PSA reste détectable à une valeur faible (souvent inférieure à 1 nanogramme par millilitre).

     La surveillance comporte un dosage régulier du PSA (tous les 6 mois les premières années) et un toucher rectal. Une élévation isolée de la valeur du PSA ne signifie pas forcément une récidive et doit être contrôlée par un deuxième, vire un troisième dosage.

     En cas d'hormonothérapie associée, la valeur du PSA est artificiellement basse et peut s'élever à l'arrêt de ce traitement, en l'absence de toute récidive. On parle de guérison si la valeur du PSA reste basse constamment sans augmenter.

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