La laparoscopia robotizada

    La utilización de esta vía de acceso hizo progresar la técnica operatoria clásica, gracia a la calidad de la visión anatómica que aportó, a la precisión y la miniaturización de los gestos de disección y sutura que permite realizar. Las ventajas de este enfoque mini traumático resultaron rápidamente evidentes para el paciente: disminución de la hemorragia operatoria, simplicidad de las consecuencias y reducción del período de recuperación, disminución del dolor postoperatorio, ahorro musculo-aponevrotico, aspecto estético... Nuestros resultados histológicos ponen de manifiesto que con un nivel de experiencia suficiente, el tipo de márgenes orgánicos puede ser comparable al de la cirugía abierta. No apareció ninguna complicación específica al enfoque laparoscopico a tipo de repeticiones locales anormales o de Secretarías tumorales en-situ de los agujeros de instrumientos.

     En esto que se refiere a los resultados funcionales, y más específicamente la recuperación erectil, es difícil garantizar por vía laparoscopica da mejores resultados que la cirugía abierta, tanto es difícil disponer de estudios clínicos creíbles, comparativos, con resultados resultantes de cuestionarios validados.
  Pueden simplemente avanzar le como argumento que el carácter más meticuloso y menos traumatizando de la disección laparoscopica representa un factor importante de conservación de las estructuras nerviosas vasculo y de su recuperación funcional posterior. La técnica de prostatectomia radical realizada por vía laparoscopica tiene ahora cerca de diez años de existencia.

     Su práctica por los equipos implicados permitió definir los grandes principios, de presentar alternativas técnicas, y de hacerlo conseguir un nivel de calidad operatorio que el no se pensaba poder aún hacer más evolucionar para esperar mejorar los resultados. En los años 2000, los sistemas de robótica operatoria hacen su aparición y se propone este tipo de asistencia técnica a la urología, con una aplicación posible a la prostatectomia radical, esencialmente con el sistema DA Vinci (Intuitiva), ahora solo existente en el mercado.

Presentación del sistema DA Vinci: puesta en función

     El sistema, hoy bien conocido de los urólogos, está formado por tres elementos:

La unidad operatoria, la consola de control y la columna técnica

     La unidad operatoriaestá constituida por un eje central, fijado en una bandeja rodando que se lo coloca al pie del paciente y que lleva los cuatro brazos del sistema robótico: un brazo central que soporta la óptica y tres brazos operadores sobre los cuales se colocan distintos tipos de instrumentos posibles (mono gancho a disección polar, pinza bipolar, pinza de exposición, tijeras, lleva cambia...).

     La consola de control es a distancia de la unidad operatoria (en la misma sala de intervención, o en una otra parte). El operador en situación sentada coloca sus ojos sobre el sistema binocular y "hunde" en la cavidad operatoria con una visión en 3D.

     Moviliza los instrumentos operadores y dirige la óptica por un gesto combinado de los pedidos manuales (joysticks) y pedales a los pies.

     La columna técnica implica una pantalla monitora (visión 2D) a su piso superior, y sobre los pisos inferiores, el necesario para el coelioscopia (fuente luminosa, soplador) y la central informática del sistema robótico.

     Se coloca sobre el lado izquierdo del paciente, orientada cara a la asistencia operador que se sienta a la derecha del paciente.

L’instalación del sistema implica dos tiempos:

Preparación del robot : vestir los brazo del robot por funda estéril, fijación placa portador instrumento extremidad brazo. Con un protocolo estandarizado y una buena práctica del procedimiento por el equipo de sala, esta etapa no pide más de 20 minutos.
Adaptación del robot sobre el paciente : esta etapa comienza por la instauración de los agujeros de los instrumentos: uno de 12 mm. para la óptica, en situación bajo umbilical, tres de 8 mm., para los brazos operadores al nivel de los hoyos iliaques, (una del el lado derecho, dos del lado izquierdo), y dos agujeros adicionales de coelioscopia (5 mm.), de parte y de otro del brazo operador derecho, para el paso de los instrumentos del ayudante. Una vez los agujeros establecidos, el robot se acerca al paciente, y las extremidades de los brazos fijados en los agujeros.

Esta etapa pide 20 minutos.
Es necesario pues prever 40 minutos entre la entrada del paciente en sala, y el verdadero principio de la intervención por el cirujano a la consola. El equipo operatorio se limita a dos personas: el cirujano y su ayudante.

Éste, sentada a la derecha del paciente, dirige dos instrumentos por sus agujeros de coelioscopia (sistema aspirador y pinza de exposición) y supervisa el funcionamiento de los brazos del robot, para prevenir el arriesga del conflicto y adaptar lo mejor posible las localizaciones en función de las especificidades del paciente. La intervención utiliza pues seis agujeros, o sea uno de más que el procedimiento de laparoscopia clásico.

Protocolo operatorio

La intervención es realizado por vía trans-peritoneal en nuestra práctica. Sin embargo la vía bajoperitoneal no es incompatible con la utilización del sistema robótico. Las etapas operatorias son las mismas que clásicamente en cirugía coelioscopica :

Incisión peritoneal y disección prostática vésico previa;
Separación prostática vésico con o sin conservación de la uretra bajo cervical en función de las indicaciones;
Disección del plan posterior (deferentes y vesículas seminales);
Disección del plan rectal prostato después de incisión de la hoja posterior del fascia de Denonvilliers
Disección lateral con tratamiento de las cuchillas nerviosas vasculo y elección de un plan de disección más o menos cerca del fascia fallecido - prostatico en función de las características del tumor;
Acceso apical, tratamiento del plexo venoso y sección de la uretra;
Instauración de la parte en un bolso apretado en espera;
Anastomosis vésico-uretral con hilo reabsorbiendo. La anastomosis puede más ir precedida del plasti de reducción cervical posterior en caso de amplia apertura del cuello;
Comprobación de la estanqueidad, instauración de un redon

En caso de indicación de limpieza gangliónico, éste se realiza con el robot, según las normas habituales de la limpieza ilio-obturadora. Es práctico o a principio de disección previa, si lo espera el examen para la decisión de la continuación de la prostatectomia, o en final de procedimiento, si el resultado de su análisis no modifica la indicación de prostatectomia.

El bolso portador de la parte se extraerá en final de intervención después de retirada del robot y ampliación del acceso umbilical.

Contribución: valor añadido del sistema robótico

El protocolo operatorio descrito no se modificó adaptarse al sistema robótico. Es el mismo estrictamente que el puesto a punto en cirugía coelioscopica, intentando mejorar la realización del tiempo difícil gracia a la contribución técnica de la robótica:

Calidad de la visión operatoria :se trata del factor de mejora más evidente con relación al laparoscopia convencional cuando se descubre el sistema robótico. La visión es de una definición excepcional, muy luminosa, con una escala de colores muy completa, y sobre todo una restitución del campo operatorio en tres dimensiones, que vuelve a dar un concepto de profundidad de campo perdido en laparoscopia. Esta visión trae de hecho una mejora de la disección operatoria (precisión de la localización de las estructuras, elección de los planes de disección, posibilidad de corrección en caso de error de planes...). La cirugía coelioscopica había permitido una proyección en este ámbito, trayendo la "cirugía de los planes anatómicos". La cirugía robótica aporta un nivel de definición anatómico suplementario y en consecuencia un nivel de precisión y seguridad operatoria superior. Por último, la visión operatoria robótica es descansada para el cirujano, que no sufre del efecto "brillo" del monitor, muy cansando en cirugía coelioscopica, y de la absorción de la luz y la degradación del color rojo en caso de hemorragia.
Eficiencia del gesto operatorio :la segunda revolución del sistema robótico es aportada por la calidad del gesto operatorio que permite. Los instrumentos, inicialmente rudimentarios, y hoy más sofisticados, están dotados con seis grados de libertad, y autorizan gestos sin ningún límite de orientación o eje de rotación. En efecto, la disección a las tijeras puede, por ejemplo, hacer intervenir de manera simultánea un eje en obliguidad, una orientación en flexión y un movimiento de rotación. Esta desaparición de los límites "físicos" de los gestos operatorios es de una importancia principal para las etapas de disección difíciles de la prostatectomia: disección de la uretra cervical, disección posterior y lateral de las cuchillas, disección lateral del ápice... mejora la calidad y la precisión de las suturas simplificando su realización en las condiciones de acceso difíciles.

Esta mejora del gesto operatorio permite la realización de disecciones de una enorme precisión. Perdiendo todo carácter traumático para las estructuras vecinas, que no se lo tiene ya necesidad de descartar o movilizar para alcanzar el lugar de disección.

Repercusión sobre los resultados

     Con un buen conocimiento de la técnica de prostatectomia laparoscopica, y una experiencia de la cirugía robótica, es posible obtener una muy buena calidad de exéresis con un tipo de márgenes orgánicos superponible a el de las otras técnicas, según mi experiencia. En venganza, la valoración de los resultados funcionales y la contribución que puede representar la robótica en este ámbito es difícil y prematura.

     En efecto, ésta se basa en estudios prospectivos con cuestionarios de evaluación postoperatorios. Parece, de manera empírica, que el tipo de recuperación erectil es superior a el observado en laparoscopia clásica, y que el plazo de recuperación es claramente reducido.

     No obstante, convendrá esperar el resultado del estudio prospectivo que empieza el European Group of Robotic Urology (EGRU) en 2006, para aportar una prueba de resultados creíbles en este ámbito.

Inconvenientes y límites del sistema robótico

     El obstáculo principal a la utilización del sistema robótico en práctica corriente es de carácter económico. En efecto, además de la inversión de su adquisición, el precio de su mantenimiento y el material consumible por intervención (2100 euros para una prostatectomia radical) define un coste por intervención muy elevado, imposible a amortiguar en el estado actual de nuestro sistema de financiación del acto quirúrgico.

     Por otra parte, una intervención en cirugía robótica ocupa una sala de operaciones por un período de tiempo superior a la de una cirugía laparoscopica clásica.

     Por último, un volumen de actividad mínimo es necesario para garantizar una adquisición de la técnica por el equipo quirúrgico, y permitirle implicarse a su utilización, reduciendo así el tiempo asignado a su puesta en función.

Conclusión

El sistema de robótica operatorio DA Vinci da ciertamente un nivel de calidad técnico superior al de la laparoscopia clásico para la prostatectomia radical, esencialmente debido al nivel de la visión operatoria que ofrece y de las características del gesto operatorio que permite realizar.

El efecto de esta evolución técnica sobre los resultados anatómicos y funcionales para el paciente debe ser probado por estudios prospectivos discutidos. Su coste económico no permite imaginar la generalización de su utilización para esta intervención.

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