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Clínica Tivoli
El cáncer de la vejiga
Datos observados
                            
¿Pólipo o Cáncer?
     En la vejiga, se habla indiferentemente de pólipo, tumor, o cáncer de la vejiga. Si el término "pólipo" designa en general los tumores más benignos dichos "superficiales", no hay en práctica distinción neta entre pólipo y cáncer.

      Los tumores de la vejiga están como una escala ininterrumpida de gris, que iría del blanco al negro, los pólipos más benignos siendo el lado blanco y los cánceres que son el lado negro. Esto que cuenta realmente, es la fase de la lesión, ya que esta fase determina el tratamiento y el pronóstico.
Cáncer
     Riñones, Vejiga : más vale prevenir que curar. Los cánceres de los riñones y de la vejiga pueden ser favorecidos por el método de vida y el medio ambiente profesional.  Atención a los humos, vapores y colorantes. El tabaco es el primero mostrado del dedo: multiplica por tres el riesgo de desarrollar un cáncer de la vejiga (10700 nuevos casos en 2000), sobre todo si la persona empezó joven y fuma mucho. "detener fumar límite del riesgo, y también la progresión de los tumores", precisa al Dr. Louis DAVIN, responsable del Grupo de cancerología de la Asociación francesa de urologia (AFU) y urólogo en Aviñón.

     Los riesgos profesionales son también reales: las personas expuestas a un solvente, el tricloroetileno, utilizado en las industrias textiles, petroquímicas, metalúrgicas o algunas pinturas, especialmente son afectados por los cánceres del riñón (8300 nuevos casos por año en Francia, en aumento del 2% por año).Se ponen otros productos, en particular, de los colorantes, en causa en la aparición de algunos cánceres de la vejiga. La enfermedad que puede manifestarse años después de la exposición, los médicos comprometen incluido cada uno, los pensionistas, a consultar en caso de duda.
¿Cuáles son los distintos tumores de la vejiga?
     La gran mayoría (90 %) de los tumores de vejiga guardan algunos caracteres de la mucosa normal de la vejiga y se dicen "uroteliales" (del urotelium: el recubrimiento interno de la vejiga). Raramente, los tumores de vejiga son más diferentes, y se dicen "no uroteliales" (en particular cuando el tumor está vinculado a una irritación crónica de la pared de la vejiga por un cálculo, una sonda, el bilharziose...). Algunas otros tumores son excepcionales: melanoma, feochromocy, linfoma, choriocarcinoma.
¿Determinar gravedad y pronóstico de los tumores?
     El grado depende de la importancia de las anomalías de las células presentes en el tumor, el grado siendo tanto más elevado que las células del tumor son más anormal. La fase del tumor viene determinado por la profundidad del tumor en la pared vesical (" la profundidad alcanzada por las raíces del tumor "), la posible extensión del tumor fuera de la vejiga (invasión de la grasa, de los órganos de vecindad como la próstata...), y la posible presencia de una invasión de los ganglios o de otro órgano a distancia (metástasis).

     La fase del tumor es caracterizada por la clasificación dicha "TNM", más utilizada actualmente.Las distintas fases: En la práctica, por lo que se refiere al tratamiento y el pronóstico, se distinguen los tumores dichos "superficiales" por una parte, y los tumores dichos "infiltrando" por otra parte.

Tumores superficiales

     La mayoría de los tumores de vejiga son superficial, es decir su raíz solo se inserta de manera superficial en la pared de la vejiga. Según los casos, se los llama pólipo superficial, papiloma, tumor superficial... El pólipo se asemeja habitualmente a una frambuesa o una anémona cuyas franjas se establecen sobre la pared vesical (es la base del pólipo) y flotan en la orina, un poco como algas. El tumor puede ser único o múltiple, más bien "papilar" (franjada) o al contrario más bien "sésil" (carnosa a base amplia). A veces, los pólipos ocupan la mayor parte del recubrimiento vesical, dejando poca mucosa vesical sana: se habla entonces de papilomatosis vesical.

Carcinoma en-situ
     A parte, el carcinoma en- situ es un tumor plano, no papilar, situado en el grosor misma de la mucosa. Puede ser sola (10 %), o asociado a uno o varios pólipos.

Tumores que infiltran
     Estos tumores se franjan habitualmente menos, y se dicen "que infiltra" ya que su raíz ido profundamente en la pared de la vejiga, hasta la capa dicha "musculosa" (que contiene las fibras musculares de la vejiga).
¿Cuál es la frecuencia de los tumores de la vejiga?
     La edad media de los pacientes en el momento del descubrimiento del cáncer es de 65 años. El cáncer de la vejiga es 3 veces más frecuente en el hombre que en la mujer. La mitad de los casos puede asignarse al tabaco, el principal factor de riesgo, esto que explica a menos en parte la mayor frecuencia en el hombre. Hay otros factores de riesgos: exposición a venenos en los trabajadores de la industria química y colorantes (raro actualmente), infección crónica y en particular infección parásita crónica (bilharz) en África del Oeste y en Egipto.

     En el momento del diagnóstico, 75-85% de los pacientes tienen un tumor superficial que invade la mucosa (tu; 70 %), el corión (T1; 30 %), o intraepiteliales (carcinoma en- situ). Globalmente, un 50-70% de los tumores superficiales repiten, en los 12 meses, y con la misma fase y el mismo grado.

      En caso de lesión superficial, la historia natural de la enfermedad es imprevisible para un paciente dado: repetición más o menos precoz, con cuanto más o menos de localizaciones, con la misma fase y grado o con progresión hacia un tumor que infiltra (5-30 %). entre los tumores que infiltran, 80% lo son de golpe, sin antecedente de lesión vesical.
¿Las señales evocadoras del cáncer de la vejiga?
     La señal más frecuente, la más evocadora, y la reveladora de los tumores de vejiga, es la presencia de sangre en las orinas. Las orinas pueden ser rojo vivas en reciente caso de hemorragia abundante y,  también rojo pardusco. En caso de tumor de vejiga, la hemorragia ocurre al final del chorro. Generalmente, la hemorragia se aísla esto sinifica que no hay ni dolor ni fiebre, ni otro síntoma urinario. La hemorragia es a menudo intermitente y el hecho de tener de la sangre en las orinas luego orinas mucho a hecho claras no debe tranquilizar a culpa.

     En caso de hemorragia abundante, coágulos pueden  formarse y disminuir o incluso bloquear el chorro.  La importancia o la duración de la hemorragia no prejuzgan de la causa de éste, y lesiones a hecho benignas pueden implicar hemorragias importantes mientras que tumores que infiltran pueden no sangrar.
A veces, no hay sangre visible en las orinas pero se constata la presencia de sangre en un examen de rutina (por ejemplo en medicina del trabajo): este tipo de hemorragia, dicho microscópico, requiere los mismos exámenes que una hemorragia visible (macroscópico).


     Es necesario destacar que otras causas pueden explicar hemorragias : infección (cistitis en la mujer, o infección prostática en el hombre), cálculos urinarios, recientes biopsias prostáticas...
Los pólipos pueden a menudo implicar deseos de orinar frecuentes de día como noche, deseos urgentes de orinar, una infección urinaria repitiendo (vinculada a la presencia del pólipo).
¿Exámenes en caso de sospecha de tumor de la vejiga?
Examen cito-bacteriológico de las orinas (ECBO):
      Este examen de las orinas es el primer examen pedido por el médico. Permite confirmar la presencia de sangre en las orinas, y buscar una posible infección urinaria que podría explicarlo.
En el caso particular donde la presencia de sangre fue detectada por una prueba a la tira (por ejemplo en medicina del trabajo o entonces de un balance para un seguro), es necesario confirmar la presencia de sangre por un ECBO hace en un laboratorio. Hay en efecto numerosas pruebas falsamente positivas con las tiras.


Fibroscopia vesical (cistoscopia):
     ste examen permite examinar el interior de la vejiga con un sistema óptico. Los instrumentos flexibles, cuya introducción en la uretra: es indolor, sustituyeron al cistoscopia (hecha con un instrumento rígido) utilizado antes. El examen se hace en consulta, después de anestesia del uretra por la helada anestesiante. La fibroscopia permite afirmar la presencia de un pólipo vesical, determinar su aspecto y su (sus) localización (es). En caso de descubrimiento de un tumor vesical, es necesario entonces prever una operación para retirarlo por las vías naturales (un "reseccion endoscópico").

Citología urinaria:
     Es el examen de las células escaladas que se eliminan naturalmente en la orina del paciente. Su estudio permite detectar anomalías, esto es muy útil para el diagnóstico, la vigilancia y en particular la detección de las repeticiones después de tratamiento.

Urografía intravenosa (UIV):
     Radiografía del aparato urinario que se hace con inyección de un producto dado (yodo) por vía intravenosa. El examen es poco fiable para diagnosticar un tumor de vejiga (fibroscopia es bien mejor), pero permite sobre todo estudiar los riñones y los uréteres para comprobar la ausencia de un tumor asociado.

Ecografía vesical :
     Es el estudio de la vejiga por ultrasonidos. Permite a menudo poner de relieve un tumor papilar, según el tamaño de la lesión, el relleno de la vejiga, la práctica del operador. De hecho, es a menudo por casualidad que una ecografía hecha para una otra razón (balance para adenoma de la próstata en el hombre, ecografía ginecológica en la mujer), permite descubrir un pólipo.

El escáner:
     Se hace un escáner para evaluar la extensión en caso de tumor que infiltra de la vejiga: búsqueda de ganglios y/o de una invasión fuera de la pared de la vejiga.
¿Cuál es el tratamiento del cáncer de la vejiga?
     El tratamiento es función de la fase. El primer tiempo del tratamiento es la ablación todavía del pólipo por las vías naturales (vía endoscópica), que retira las lesiones visibles, y permite por el análisis al microscopio precisar el grado y la fase del tumor.  El tratamiento depende a continuación del grado, la fase, y el estado general del paciente.  En los tumores superficiales, el control de la enfermedad y la supervivencia a largo término son obtenidos por la simple ablación del tumor por las vías naturales, con o sin tratamiento complementario por instilaciones intravésicales (BCG o Mitomycine).

     Para la mayoría de los tumores que infiltran (profundas) la ablación de la vejiga es el tratamiento más eficaz. Para las que tienen una extensión local (ganglio) o a distancia (metástasis), el tratamiento habitual requiere una quimioterapia con o sin radioterapia asociada.

El résection endoscópico de tumor de vejiga
     En todos los casos de pólipos de vejiga, la primera etapa del tratamiento es de retirar el pólipo por las vías naturales. Esta ablación por las vías naturales se llama reseccion endoscópica. La operación se hace con anestesia general, o durmiéndose solamente la parte baja del cuerpo. Se utiliza un instrumento introducido en la uretra, que permite acepillar el o los pólipos, y coagular la zona de implantación.

     En final de operación, se pone una sonda urinaria que permite un lavado de la vejiga en postoperatoria. Se retira 24 a 48 horas después de la operación. El o los pólipos retirados se examinan al microscopio, esto que permite determinar su carácter superficial o profundo.

Instilaciones endo-vesicales

      Las instilaciones consisten en introducir en la vejiga un líquido, que va a actuar sobre la pared de la vejiga. Su objetivo es disminuir el riesgo de repetición de los tumores superficiales. Se los utiliza pues en caso de tumor superficial que repite en el año, en casos de tumores múltiples en la vejiga, en caso de tumor infiltrando ligeramente (pT1). El BCG y el Mitomycine son los productos el más utilizado. Estas instilaciones se hacen después de la ablación de todos los pólipos presentes en la vejiga. BCG : el bacilo Calmette-Guérin se utiliza habitualmente para la vacunación contra la tuberculosis.

     Su método de acción en la vejiga es desconocido, pero habría la inmunidad y la pared de la vejiga podría entonces "rechazar" las células tumorales. La eficacia del BCG utilizado en la vejiga para prevenir o espaciar las repeticiones de los tumores de la vejiga se descubrió en 1975. la eficacia del BCG profiláctica es de 60% en los pólipos superficiales que repetían, y del 70% en el carcinoma en- situ.
El tratamiento habitual consiste en una instilación todas las semanas durante 6 semanas, luego 3 instilaciones semanales 3 meses más tarde. Los protocolos de tratamiento son de hecho bastante variables.


    En caso de repitió múltiples, algunos aconsejan un tratamiento de mantenimiento (1 vez al mes), cuyo beneficio no se prueba. Se utilizaron distintas existencias de BCG, pero la utilizada actualmente en Francia es del BCG lyophylisé (Immucyst®). Mitomycine C (Amétycine®): este antibiótico antitumoral se utiliza también en instilaciones en la vejiga, con instilaciones semanales durante 8 semanas. Thiotépa® : este producto se utilizó para las instilaciones en los años 80.

¿Cómo pasan las instilaciones endo-vesicales ?

     Para hacer la instilación (de BCG o Mitomycine), se pasa una fina sonda urinaria en la uretra, y se inyecta el producto directamente en la vejiga. La sonda se retira a continuación, y el paciente guarda el producto en la vejiga. La principal precaución es no administrar el BCG si las orinas son sangrientas (riesgo de infección por el BCG). Las instilaciones se hacen en consulta externa, y no requieren anestesia. Para mejorar la eficacia del tratamiento, se aconseja disminuir las bebidas que deben irse de la víspera. Además, se pide al paciente no orinar y no beber durante 2 horas después de la instilación del producto (para aumentar la duración de contacto entre el producto y la pared vesical).

     El tratamiento se soporta bien en exterior de síntomas irritantes dentro de las 24-48 horas que siguen la instilación. Es frecuente, sobre todo con el BCG, tener desorden urinarios (necesidades frecuentes, deseos urgentes), o incluso una fiebre moderada, la noche y el día siguiente del tratamiento. Estos desordenes son normalmente transitorios. En caso de persistencia, se pueden espaciar las instilaciones, eventualmente aconsejar un tratamiento analgésico y/o antiinflamatorio. Es necesario contactar absolutamente a su urólogo en caso de elevada fiebre y/o persistente después de una instilación.

     La instilación es repetida 1 vez por semana durante 6 (BCG) o 8 (Mitomycine C) semanas. Un control de la vejiga por fibroscopia está previsto generalmente 4 a 6 semanas después de la última instilación.
La cirugía para ablación de la vejiga (cistectomia)
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     Es la ablación de los ganglios linfáticos situados de parte y de otro de la vejiga. Eso se hace exactamente antes de la ablación de la vejiga, y el análisis se hace inmediatamente. En caso de ataque de los ganglios, se renuncia en general retirar la vejiga, para hacer una quimioterapia.

Ablación completa de la vejiga (Cistoprostatectomia total):
     Esta operación consiste en retirar la vejiga, el tejido grasiento alrededor de la vejiga, la próstata, las vesículas seminales, y eventualmente la uretra.

Ablación de la vejiga en la mujer:
     La operación se hace por vía mixta abdominal y vaginal. Consiste en retirar la vejiga y la uretra, el tejido grasiento alrededor de la vejiga, el útero y una parte de la pared previa de la vagina.

Ablación parcial de la vejiga:
     Aunque la opción sea seductora en caso de tumor bien limitado, en particular a la parte superior de la vejiga, es desaconsejada generalmente del hecho del riesgo de repetición vinculado a la apertura de la vejiga. Se reserva a los unicos tumores de la cumbre de la vejiga, bien limitados, con biopsias normales a distancia, en la ausencia de carcinoma en- situ, en particular en los temas viejos. Estos casos corresponden en aproximadamente 5% de los tumores que infiltran de vejiga. La radioterapia puede asociarse para disminuir el riesgo de repetición.
Restablecimiento de la continuidad urinaria
      Si la vejiga se retira, es necesario seguro crear un nuevo circuito para las orinas que son producidas por el riñón, y se evacuadas de los riñones por los uréteres. Las orinas pueden derivarse a la piel (se recogen en un bolsillo clavado sobre la piel), en los dos puntos (ellas entonces son evacuadas por el recto con las materias), o bien una nueva vejiga en intestino puede hacerse y ponerse en lugar de la vejiga retirada para que el paciente pueda seguir orinando por las vías naturales.

Uréterostomia cutánea:
     Es la reunión directa de los uréteres a la piel. El paciente tiene entonces dos bolsillos (una de cada lado). Esta técnica de derivación se abandonó actualmente.

Derivación cutánea trans-iléale según Bricker :
     Es la derivación de las orinas a la piel con interposición de un segmento de intestino entre los uréteres y el orificio cutáneo. La ventaja es tener uno bolsillo que absorben la orina del 2 uréteres. Esta técnica se utiliza mucho en razón de su fiabilidad y la facilidad de equipo para el paciente.
Sustitución de la vejiga después de cistectomia. (ablación de la vejiga)
Derivación urétéro-cólico:
Es la derivación de las orinas en los dos puntos. Se reúnen los uréteres a la parte del recto. Antes, es necesario comprobar que el esfincter del ano (que garantiza el cierre del recto) es suficientemente tónico para retener orinas.

Sustitución de la vejiga:
La sustitución de la vejiga permite al paciente reanudar una función casi normal, puesto que las orinas siempre son eliminadas por las vías naturales. Si esta técnica es habitualmente posible en el hombre, es raramente posible en la mujer en razón de la baja longitud de la uretra. En algunos casos muy seleccionados, dónde es posible preservar la uretra, se puede a veces hacer una sustitución vesical en la mujer.

En general, los pacientes recuperan una continencia normal el día en algunas semanas (8-10); y una continencia casinormal la noche al precio de 2 a 3 subidas nocturnas. En las consecuencias, la mucosa intestinal sigue produciendo moco, que se elimina en las orinas en forma de filamentos blancuzcos no confundir con una infección. Una contribución suficiente en bebidas es indispensable para evitar la obstrucción de la uretra por un tapón mucoso. La vigilancia después de cistectomia es simple: se hacen una ecografía y/o una urografía intravenosa cada 2 años en alternancia, y se supervisa regularmente el buen funcionamiento de los riñones.

Se utiliza un segmento de intestino para modelar un bolsillo que sirve del tanque entre los uréteres y la uretra.

Derivación de las orinas a la piel según la técnica de Bricker. Se interpone un segmento de intestino entre los uréteres y la piel.

Radioterapia
     La sola radioterapia se utiliza sobre todo en un objetivo paliativo, en caso de imposibilidad pendiente la operación quirúrgica (paciente viejo, frágil...)

Quimioterapia
     La quimioterapia se utiliza en caso de tumor que supera los límites de la vejiga, en particular cuando existe un ataque de los ganglios linfáticos, que se haya retirado la vejiga o no. Los mejores tipos de respuesta y supervivencia se obtuvieron con el protocolo dicho "M-VAC" que asocia méthotre, vinblas, adriamy, y cispla. El ciclo se repite cada 28 días. Se utilizan otros protocolos:
  • protocolo CMV (cisplatine, méthotrexate et vinblastine) en particular en caso de contraindicación cardíaca al adriamy.
  • protocolo CISCA (cyclophosphamide, doxorubicine et cisplatine)
De radioquimioterapia concomitt
     Esta técnica asocia una radioterapia a dosis moderada y una quimioterapia "ligera", la sinergia de los dos tipos de tratamiento pudiendo permitir evitar la ablación de la vejiga en algunos casos de tumores que infiltran poco importantes. Se hacen generalmente biopsias de la vejiga a midosis, para decidir la consecuencia del protocolo: conservación de la vejiga y continuación del protocolo si las biopsias son normales, o ablación de la vejiga en caso de tumor residual.
Resultados de los tratamientos
Tumores superficiales
     En caso de tumor superficial, el tipo de supervivencia a 5 años después de tratamiento (por reseccion endoscópica y/o instilaciones intravesicales) alcanza un 80-90%. El porcentaje de respuesta después de BCG es de 70 al 100% en caso de carcinoma en- situ (1,2), y de 80 al 90% en caso de tumor superficial (3). Los pacientes que tienen un carcinoma en- situ que responde al tratamiento por el BCG tienen un riesgo de progresión a 5 años de un 20%, mientras que los pacientes con una respuesta incompleta tienen un riesgo de progresión de un 95%.

Tumores que infiltran
     El tipo de supervivencia a 5 años después de cistectomia es del 40-70% en caso de tumor que infiltra T2; y de 15 al 40% en caso de tumor que infiltra T3.
Tumores urotheliales de los riñones y uretères
     Son los tumores del recubrimiento interno de los riñones (la pared en contacto con la orina) y uréteres. Este recubrimiento tiene las mismas características que el de la vejiga, y los tumores son pues de tipo urotelial. Estos tumores son raros por informe a las de la vejiga, y representan un 4% de todos los cánceres uroteliales. Entre los pacientes, 30% tienen un tumor de vejiga asociado.

Diagnóstico
     Los síntomas más frecuentes son la aparición de sangre en las orinas, y el dolor (debida a la obstrucción por tumor o coágulo)  El diagnóstico se hace por la radiografía después de inyección intravenosa de producto de contraste (urografía intravenosa), el escáner sin preparación (en caso de duda diagnóstico con un cálculo), el uréteroscopia flexible, la opacificación retrógrada del urétere.

Tratamiento de los tumores del alto aparato
     El tratamiento habitual es el néfro-uréterectomia, que consiste en retirar el riñón y el urétere hasta la vejiga. En caso de tumor aislado de la parte terminal del urétere, cerca de la vejiga, se puede hacer una ablación segmentaria del urétere con reimplante del  urétere en la vejiga. En caso de tumor metastático, se utiliza una quimioterapia según el protocolo MVAC, idéntico a el utilizado en los tumores de vejiga.
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Los tratamientos
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